Tesamorelina: el análogo de GHRH que sí pasó por la FDA

Un péptido del eje GH con registro sanitario

La tesamorelina es un análogo estabilizado de la hormona liberadora de la hormona de crecimiento humana, GHRH(1-44), que se administra por vía subcutánea una vez al día³⁷. No aporta GH desde fuera: estimula a la hipófisis a liberar la propia, y con ella sube el IGF-1⁸. La FDA la aprobó en noviembre de 2010⁹¹⁵, y la ficha vigente la indica para «the reduction of excess abdominal fat in HIV-infected adult patients with lipodystrophy» (en español: «la reducción del exceso de grasa abdominal en pacientes adultos con VIH y lipodistrofia»)⁸.

Ese registro la separa de los secretagogos que circulan sin aprobación, como CJC-1295, ipamorelina o MK-677, cuyo balance se analiza en CJC-1295, ipamorelina y MK-677: el debate de la GH y el IGF-1. La tesamorelina ofrece algo que a esos compuestos les falta: ensayos grandes, controlados con placebo y revisados por un regulador³⁹.

Los ensayos de fase 3

El primer ensayo, publicado en NEJM en 2007, aleatorizó a 412 pacientes con VIH y acumulación de grasa abdominal a tesamorelina 2 mg diarios o placebo durante 26 semanas. La grasa visceral medida por tomografía bajó 15,2 % con tesamorelina y subió 5,0 % con placebo; los triglicéridos bajaron 50 mg/dL frente a un aumento de 9 mg/dL, y el IGF-1 subió 81,0 % frente a una caída de 5,0 % (P < 0,001 en todas las comparaciones). No hubo diferencias significativas en las medidas glucémicas ni en los eventos adversos, aunque más pacientes abandonaron por eventos adversos en el grupo activo¹.

El análisis combinado de los dos ensayos de fase 3 reunió a 806 pacientes aleatorizados 2:1. A las 26 semanas, el efecto sobre la grasa visceral fue de −15,4 % frente a placebo, sin cambios significativos en la grasa subcutánea abdominal (P = 0,08). Los triglicéridos bajaron con un efecto del −12,3 %, mejoró la percepción de la propia imagen y el IGF-1 medio subió 108 ng/mL frente a −7 ng/mL con placebo³. En un análisis post hoc, los pacientes con al menos 8 % de reducción visceral tuvieron, frente a quienes no la alcanzaron, mayor mejoría de triglicéridos y adiponectina y menores cambios en la glucosa⁴; entre quienes tenían transaminasas elevadas, los respondedores también tuvieron un mayor descenso de ALT y AST¹³. Dos metaanálisis de 2026 de los ensayos controlados confirmaron la reducción de la grasa visceral y de la grasa del tronco¹¹¹²; uno no halló cambios significativos en la grasa subcutánea¹¹, y el otro advirtió que los datos de seguridad a largo plazo siguen siendo limitados¹².

Grasa hepática: el hallazgo más prometedor

En un ensayo de 50 pacientes con VIH publicado en JAMA en 2014, seis meses de tesamorelina se asociaron a una reducción de la grasa visceral (efecto de −42 cm²; P = 0,005) y de la grasa hepática, con un efecto neto de −2,9 % en la relación lípido/agua (P = 0,003). Los autores lo describieron como un estudio preliminar, con reducciones modestas de la grasa hepática⁵.

El ensayo multicéntrico de Lancet HIV (2019) se diseñó específicamente para hígado graso no alcohólico en 61 personas con VIH. A 12 meses, la fracción de grasa hepática bajó 4,1 puntos más que con placebo, una reducción relativa del 37 % (p = 0,016). El 35 % de los tratados quedó por debajo del 5 % de grasa hepática, frente al 4 % con placebo. La glucosa en ayunas y la HbA1c no difirieron entre grupos a 12 meses⁶. Un análisis posterior en los participantes tratados con inhibidores de la integrasa, base del tratamiento antirretroviral actual, encontró también descensos de la grasa visceral y hepática frente a placebo¹⁴.

Fuera del VIH: el ensayo de cognición

El principal ensayo fuera de la indicación aprobada es un estudio aleatorizado de 152 adultos de 55 a 87 años, sanos o con deterioro cognitivo leve, que recibieron tesamorelina 1 mg/día o placebo durante 20 semanas. Se asoció a un efecto favorable sobre la cognición (P = 0,03), sobre todo en función ejecutiva (P = 0,005), con un aumento del IGF-1 del 117 % que se mantuvo dentro del rango fisiológico y una reducción del porcentaje de grasa corporal del 7,4 %⁷.

Es un único ensayo, de 20 semanas, y los propios autores pidieron estudios más largos. Los eventos adversos, leves, se reportaron en el 68 % del grupo activo frente al 36 % con placebo, y la insulina en ayunas subió 35 % en los participantes con deterioro cognitivo⁷. Las revisiones farmacológicas coinciden en que los datos que respaldan usos fuera de la indicación aprobada son limitados¹⁵.

Glucosa e IGF-1: lo que hay que vigilar

En los ensayos de fase 3, los cambios de glucosa no fueron clínicamente significativos a 26 ni a 52 semanas³. Pero el detalle importa: en el ensayo de JAMA, la glucosa en ayunas subió 7 mg/dL más que con placebo a las 2 semanas, diferencia que dejó de ser significativa a los 6 meses⁵. La ficha técnica reporta HbA1c ≥ 6,5 % en el 5 % de los tratados frente al 1 % con placebo a la semana 26, con una razón de riesgo de diabetes de 3,3, y pide evaluar la glucosa antes y durante el tratamiento⁸.

Con el IGF-1 ocurre algo similar. A las 26 semanas, el 47 % de los pacientes tenía IGF-1 por encima de 2 desviaciones estándar y el 36 % por encima de 3. La ficha advierte que los efectos de una elevación prolongada se desconocen y recomienda considerar la suspensión si el IGF-1 se mantiene alto (por ejemplo, más de 3 desviaciones estándar), sobre todo si la respuesta no es robusta⁸.

Lo que ocurre al suspender

En la fase de extensión del primer ensayo, la reducción de la grasa visceral se mantuvo en −18 % a las 52 semanas mientras los pacientes siguieron tratados. Quienes pasaron a placebo la recuperaron: «Upon discontinuation of tesamorelin, VAT reaccumulated» (en español: «Al suspender la tesamorelina, el tejido adiposo visceral volvió a acumularse»). Los autores concluyeron que los efectos no duran más allá del tratamiento². En el análisis combinado, el grupo que siguió con tesamorelina mantuvo a las 52 semanas las reducciones de grasa visceral, cintura y triglicéridos³.

Límites que el médico debe conocer

• Indicación estrecha. La aprobación cubre el exceso de grasa abdominal en VIH con lipodistrofia. La ficha aclara que no está indicada para bajar de peso, porque su efecto sobre el peso es neutro, y que su seguridad cardiovascular a largo plazo no se ha establecido⁸.
• Contraindicaciones. Neoplasia activa, alteración del eje hipotálamo-hipofisario, embarazo e hipersensibilidad conocida⁸.
• Reacciones locales y retención de líquidos. Las reacciones en el sitio de inyección se presentaron en el 25 % de los tratados frente al 14 % con placebo en las primeras 26 semanas; también puede haber edema, artralgias y síndrome del túnel carpiano⁸.
• Europa no la aprobó. La solicitud ante la EMA se retiró en 2012. El comité había concluido provisionalmente que no podía aprobarse: dudaba de que la reducción de grasa se tradujera en beneficios clínicos y le preocupaba el aumento de IGF-1 en un número considerable de pacientes¹⁰.